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치루 및 항문 주위농양

정의

누관(Fistula)의 정의는 두 가지의 상피 세포층 사이에 생긴 비정상적인 통로로 치루는 항문강이나 직장과 회음부사이에 있는 누관을 이야기 한다.


원인

항문샘 염증설
치루가 생기는 대부분의 원인을 설명하는 방법으로 항문샘이라고 항문에 정상적으로 존재하는 일종의 땀샘에서 염증이 시작하여서 항문 주위나 직장 주위에 염증을 일으키고 농양을 형성한 후에 농양이 터지면서 항문안과 밖이 연결된후에 염증이 회복되며 항문안이나 직장안이 결국 회음부와 연결이 되면서 누공이 생긴다고 설명합니다.

결핵성 치루
가장 많은 원인은 항문샘의 감염에 의하여 생기나 그 이외의 많은 원인에 의하여 생길 수 있다. 가장 많은 원인은 결핵균에 의하여 생기며 국내에서는 전체치루 중에 2.3%에서 11.3%가 결핵성 치루로 보고된 적이 있으며 근래에는 2%내지 3%정도로 보고되고 있다. 선진국의 경우에도 결핵이 치루의 중요한 원인으로 보고가 되었으나 근래에는 현격히 줄어서 0.5%미만으로 보고되고 있는 경향을 보인다.

소아치루
소아치루는 어른 치루와는 다른 양상을 보입니다. 1세 미만에 생기는 경우가 많으며 95%이상에서 남아에게 생기며 다발성으로 생기며 저위치루인 경우가 많습니다. 과거에는 자연치유가 된다고하여 기다리는 경우가 많았으나 자연치유율이 아주 적으며 염증이 자주 발생하여 발열이 생겨서 성장발육을 저해하는 경우가 많아서 발견되면 바로 수술을 하는 경향이 있습니다.
과거에는 전신마취하에 수술을 하는 것이 원칙이였으나 수술시간이 3분내외로 간단한 수술이며 현재는 국소마취제와 수면주사제가 발달하여 국소마취로 수술하고 있습니다.

우유를 먹는 유아에게서 모유를 먹은 유아보다 발생률이 많다는 특징을 가지고 있다. 원래 어른의 치루의 경우도 남자가 여자보다 흔히 발생하는데 약 3배 정도 흔하게 관찰된다. 남자에게 흔히 발생되는 원인을 잘 알려져 있지 않으나 남성 호르몬이 치루의 발생에 중요한 역할을 할 가능성이 주장되고 있다.

소아치루는 보통의 치루와는 달리 여러 개의 내공을 가진 다발성 치루의 발생이 흔하며 소아치루의 일부분에서는 누관이 상피세포로 구성되어 있는 경우가 있어서 선천적인 이상에 의하여 누관이 생길 수 있다는 주장도 있다.

이차성 치루
외상이나 골반강 내의 염증에 의하여 치루가 생길 수 있으며 이러한 경우는 여러 가지 주위기관에 염증이나 손상이 동반되어 보통 치루와는 달리 치료가 매우 어려운 경우가 많다. 염증성 장염의 종류인 궤양성 대장염이나 크론병에서 치루가 동반되는 경우가 많다.

염증성장염이란 장의 점막이나 장벽 전체의 원인 불명의 염증이 생기는 경우로 장벽전체의 염증이 생기는 크론씨 병의 경우에 장염증으로 장에 구멍이 생기므로 흔히 치루가 생길 수 있습니다.

염증성 장염의 경우에 치루가 동반되면 크론병으로 생각하는 경우가 많은데 반드시 그렇지는 않습니다. 장의 점막만 염증이 있는 궤양성 대장염이 크론씨 병에 비하여 훨씬 흔한병인데 궤양성 대장염의 경우도 약 7%에서 항문 주위의 질환이 동반되므로 실제로는 치루가 있는 염증성 대장염인 경우 궤양성 대장염인 경우가 더 흔합니다.

실제로 임상적으로 궤양성 대장염과 크론씨 병이 감별이 잘 안되는 경우가 흔하여 이런 점이 문제가 되는 것입니다. 두가지 병이 치료가 다르므로 이에 대한 주의가 필요합니다.

치열에 의한 치루
항문의 제 질환에 의하여서도 치루가 생길 수 있는데 가장 흔한 경우는 치열에 의하여 치루가 생기는 경우이다.

Marks는 치열에 의하여 생기는 치루가 약 7%에 달하며 치열이 생기는 위치인 후방과 전방에 흔하며 치열이 심하여 염증이 생기는 경우에 생길 수 있으며 대개 비후된 항문유두에서 시작하여 괄약근을 통과하지 않으며 치료가 간단한 치루절개술로 좋은 성적을 낼 수 있다.

이외에 치핵도 치루의 원인이 될 수 있는데 가장 흔한 예는 치핵에 염증이 있는 경우에 치루가 생길 수 있으며 치핵 수술 후에 합병증으로 치루가 생기는 경우가 있다.

치루의 임상증상 및 이학적 소견
20대나 30대에 많이 흔하며 남자에게서 3배정도 흔하게 이환됩니다. 전형적인 증상은 통증이 선행한 후에 항문 주위가 붇고 농양이 생기다가 터지게 되는 경우는 항문 주위에 농이 구멍을 통하여 흘러 나오는 것이며 항문질환의 병력이 많으며 항문 주위 염증의 병력을 찾을 수 있다. 바깥쪽 구멍(외공)이 하나인 경우도 있으나 진행하거나 경우에 따라서 초기부터 두 개 이상이 있는 경우가 있는데 이를 다발성 치루라고 하여 대개 치료가 더 어려운 경우가 대부분입니다.

경우에 따라서는 외공이 없이 안쪽으로 염증이 만성으로 진행하여 간헐적인 항문통증만을 유발하는 경우가 약 16%로 비교적 흔합니다. 이런 경우는 진단이 늦어져서 환자들이 고생하기도 합니다.

치루를 오랫동안 놔두게 되면 만성적인 염증
염증 에 의하여 드물게 치루암으로 발전하는 경우가 있으며 치루암이 생기면 수술을 하더라도 치료가 안됩니다. 따라서 치루는 발견즉시 치료를 하여야 합니다.


수술

치루의 치료에 가장 중요한 요점은 치루의 항문안쪽 구멍(내공)을 발견하고나서 내공을 없애주어야 합니다. 내공을 확실히 없애면 누관자체는 염증만 잘 배농이 된다면 자연치유가 가능합니다.
그런데 문제는 내공을 막는 적당한 방법이 없다는 것입니다. 가장 이론적으로 좋은 방법은 내공을 실로 꼬매서 없애고 이를 보호하기 위하여 항문점막을 피판으로 만들어서 덮어주는 것입니다.

이를 항문피판성형술이라고 하는데 꼬매논 안쪽 상처를 보호하기 위하여서는 약 5일간 금식을 해야 하므로 적어도 1주일 이상 입원하여야 하는데 현재까지 아무리 잘 관리를 하여도 약 10%에서는 안쪽 상처에 염증이 생기며 이런 경우 재발이 되므로 문제입니다.

차선의 방법으로는 치루의 누관의 뚜껑을 따주는 방법이 있는데 이를 치루절개술이라고 합니다. 치루절개를 한후 상처는 그대로 두어서 상처가 자연히 차 오도록 하는 방법입니다.


이 방법은 내공을 확실히 찾은 경우 99.9%의 완치율을 보이며 입원기간이 3일 이하이며 수술후 통증도 거의 없는 방법인데 문제는 치루관이 대부분 괄약근을 지나가게 되는데 치루절개수술을 하게 되면 괄약근이 손상된다는 점입니다.

괄약근은 내괄약근과 외괄약근 으로 나누게 되는데 외괄약근의 50%정도만 남아있게 되면 배변기능이 유지가 되므로 일반적인 치루인 경우는 우선적으로 치루절개수술을 고려합니다. 하지만 괄약근을 많이 침습하는 고위치루인 경우는 치루절개수술을 할 수 없으며 항문피판성형수술이나 실로 묶는 등 괄약근을 보존하는 여러 가지 방법이 이용되고 있는데 어떤 방법도 재발율이나 괄약근 보존정도에 문제가 있습니다.


항문피판술
치루는 절대로 약물이나 자연적으로 좋아지는 법은 없습니다. 치루는 발견되는 즉시 수술을 해야 합니다.
근래에 치루의 치료에 대하여 주사약이나 머리카락, 실로 묶어서 치료한다고 선전하는 사람들이 있는데 이런 치료의 효과에 대하여서는 아직 만족할 만한 성과가 없습니다.

약물을 사용하여 치료하여 치루를 없애는 법은 피브린이나 트롬빈이란 생체의 혈전을 유발하는약을 치루의 외공에 주사하여 치루를 막고 나서 자연적으로 치료를 기대하는 방법인데 이론적으로 치루가 자연치료가 된다면 좋으나 현재 아주 간단한 치루이외에는 치료가 잘 안되며 재발율이 높고 약값이 일반적 치루수술에 드는 비용보다 훨씬 많이 들게 되므로 별로 권할 만한 방법이 아닙니다.

머리카락이나 실로 치루관을 묶어서 치료하는 방법은 병원에서도 시행하는 방법인데 수술에 비하여 통증이 훨씬 심하고 치유기간이 길어서 가능한 피해야 하는 방법입니다. 또한 실로 묶으면서도 아주 고가의 치료비를 받는 경우가 많으며 항문의 해부학적 지식 등이 없는 사람이 시행하는 경우 아무래도 시술에 문제가 있는 경우가 많습니다.

또한 항문은 괄약근이 있어서 항문안을 검사하기 위하여서는 마취를 하지 않고는 정확한 검사가 어렵습니다. 즉 간단한 항문치료를 하더라도 항문마취를 하는 것이 좋습니다. 무리하여 시술하는 경우 아무래도 재발이 많을 것으로 생각이 됩니다.


항문농양

항문농양이란 항문주위에 생긴 농양을 의미합니다. 증상은 항문주위의 통증과 잔변감 미열 등이 있습니다. 피부주위에 생기는 농양의 경우는 밖으로 돌출이 되거나 터져서 고름이나 피가 나오게 되어서 쉽게 진단이 가능하지만 항문 깊이 생기는 경우는 의사가 보아도 진단이 잘 안되는 경우가 많습니다.
진단이 애매한 경우는 경항문 초음파를 시행하면 진단이 가능합니다. 경항문초음파란 특수 초음파로 항문으로 초음파기계를 넣어서 염증이나 괄약근의 상태를 보는 검사입니다.

항문농양이 생기는 이유는 단순모낭염이나 봉와직염으로 생기는 경우가 10%정도이며 이런 염증은 심하지 않으면 항생제, 심하면 단순 배농으로 치유가 가능합니다.문제는 치루가 원인이 되는 경우인데 이런 경우는 치루에 대한 근치수술을 해야만 항문농양이 완치됩니다.
농양이 심해서 병원에 오는 경우 우선적으로 농양에 대한 배농이 필요합니다. 농양이 심한 경우 국소마취하의 배농은 아주 심한 통증을 유발하기 때문에 배농을 위하여서도 마취와 1일 입원이 필요합니다. 마취후 배농을 하고 검사해 보면 치루가 항문농양의 원인이 아닐 수도 있습니다. 이런 경우는 배농만 하게 됩니다.


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